Triage des douleurs d’épaule non-opérées

Le diagnostic des pathologies d’épaule est basé depuis des années sur une atteinte structurelle dont on va utiliser des concepts pour les expliquer aux patients. L’histoire a été notamment marquée par le concept de conflit de la coiffe des rotateurs (l’impingement syndrome de Neer introduit en 1972 par le Docteur Neer) ou conflit sous acromial et toutes les techniques qui ont visé à augmenter cet espace sous-acromial (acromioplastie, recentrage d’épaule, renforcement des muscles abaisseurs…).

Or, on sait aujourd’hui :

• ➡️ que la corrélation entre symptômes et lésion est faible ;
• ➡️ qu’il n’y a pas d’exercices ou de techniques visant de manière spécifique une structure ;
• ➡️ que la notion de douleur est multifactorielle et ne peut se résumer à une seule atteinte mécanique.

Anatomie et biomécanique de l’épaule

Comprendre l’anatomie et la biomécanique de l’épaule est essentiel pour identifier les sources potentielles de douleur. L’articulation de l’épaule comprend plusieurs structures clés :

• Articulation gléno-humérale : articulation principale entre la scapula et l’humérus.
• Articulation acromio-claviculaire : petite articulation située au sommet de l’épaule.
• Articulation sterno-claviculaire : articulation entre le sternum et la clavicule.
• Articulation scapulo-thoracique : interface fonctionnelle entre la scapula et la cage thoracique.

Les muscles de la coiffe des rotateurs (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, et subscapularis) jouent un rôle crucial dans la stabilité et le mouvement de l’épaule.

Triage des pathologies de l’épaule : l’évaluation initiale

Anamnèse

Une anamnèse détaillée est la première étape dans le triage des douleurs d’épaule. Il est préférable d’adopter une position horizontale pour le patient afin qu’il soit plus à l’aise.

• Commencer par question ouverte : 🔎 Qu’est-ce qui vous amène ?
• Dépister les éventuels drapeaux rouges :
  • Rupture de coiffe traumatique (contexte, perte amplitude active, lag signs, échec amélioration sy)FractureLuxationCancerArthrite septique
  • Patho cardio-vasculaire
• Drapeaux jaunes
• Contexte d’apparition :
  • Traumatique / changement de contraintes
  • Apparition brutale (crise calcique, personnage Turner)
  • Progressive (capsulite)
  • Sans raison
• Évolution
• Travail et loisirs : 🔎 Qu’est-ce que vous n’arrivez plus à faire ?
• Douleur : où, quand, comment, facteurs aggravants et soulageants…
• Traitements antérieurs
• Comorbidité et hygiène de vie

Ne pas hésiter à questionner sur les contraintes au quotidien afin de quantifier ces contraintes pour l’épaule (charge, bras de levier, répétitions, repos…). 👉 Les pathologies de la coiffe des rotateurs surviennent souvent lorsqu’il y a un gap entre contraintes au quotidien et capacités réelles de l’épaule.

Irritabilité

La deuxième étape concernant le triage des pathologies de l’épaule concerne l’irritabilité de cette
dernière. Il s’agit là du caractère inflammatoire et douloureux de l’épaule. Vont être relevés :

• Les douleurs nocturnes et au repos.
• L’intensité de la douleur à l’effort et durée jusqu’au retour à l’état initial.
• La tolérance à l’effort pendant, immédiatement après et dans les 24h suivant l’effort.

• Épaule très irritable :
  • Douleur > 7
  • Douleur permanente ou absente au repos, mais douloureuse la nuit après un effort
  • Faible tolérance de la charge et de la répétition
• Épaule modérément irritable :
  • Douleur 4-6
  • Douleur intermittente
  • Atteinte modérée dans AVQ
  • Pas d’aggravation supérieure à 30min/1h post exercices
• Épaule faiblement irritable :
  • Pas de douleur au repos ni de douleur nocturne
  • Limitations actives = limitations passives
  • Tolérance d’une charge modérée à élever au-delà de 90 degrés de flexion

Mobilité

En cas de raideur (perte d’amplitude passive + active), celle-ci devra être traitée en 1^ʳᵉ ou 2ᵉ intention (après la douleur).

• Mise en évidence de marqueurs symptomatiques
• Déficit de souplesse
• Déficit de mobilité (force en fin d’amplitude) / absence de contrôle moteur

Ne pas hésiter à bilanter la mobilité de l’épaule et notamment en rotation interne quand on stagne avec le patient en milieu/fin de rééducation, car une raideur en rotation interne peut limiter la fin d’amplitude pour d’autres mouvements tels que la flexion et l’abduction.

Force de la coiffe des rotateurs

🔎 Est-ce que sa coiffe est assez forte pour ce qu’il fait au quotidien ?

• Break test : varier secteurs angulaires ++ selon symptômes et secteurs d’utilisation
• Isométrie VS excentrique
• Peu de répétitions VS endurance
• Charge (force max)
• Avec VS sans pesanteur
• Comparaison bilatérale
• Avec isolation de la coiffe :
  • Soutien du bras à 90° d’ABD pour isoler coiffe
  • Rotation externe coude au corps en décubitus latéral controlatéral
• Différencier faiblesse VS inhibition : réponse aux tests de modulation des symptômes

Les pathologies d’épaules

Nous savons aujourd’hui que les pathologies d’épaules sont beaucoup plus complexes et ne peuvent se limiter à un diagnostic structurel (excepté fractures, luxations ou tumeurs).

En effet, il a été prouvé qu’il n’existe pas de corrélation entre douleur d’épaule et diminution de l’espace sous-acromial. Et que les techniques d’augmentation de cet espace n’ont pas apporté de preuves d’efficacité (acromioplastie, recentrage, travail des abaisseurs).

De même, la majorité des dyskinésies scapulaires fréquemment observées dans les sports overhead sont en réalité asymptomatiques et liées à une adaptation du geste sportif, et ne mérite donc pas d’être corrigées la plupart du temps.

Grandes catégories des douleurs d’épaule non-opérée

Douleurs d’origine sous-acromiale (coiffe des rotateurs)

• Arc douloureux
• Douleur antérieure
• Tests résistés positifs en RE et ABD
• Faiblesse au testing musculaire
• Amplitudes passives normales : RE, élévation…
• Difficulté à s’allonger sur l’épaule
• Augmentation de contrainte liée à la charge ++

💡 Bon à savoir : les douleurs de l’épaule sont dans près de 70% des cas liées aux pathologies de la coiffe des rotateurs (tendinopathie, rupture…).

Épaule raide (capsulite rétractile)

• Âge : 35-70 ans
• Sexe féminin
• Diabète et/ou thyroïde
• Raideur multisectorielle ++
• Immobilisation ou chir récente du MS
• Installation progressive ++
• Douleur constante à prédominance nocturne
• Douleur région deltoïdienne
• Grosses difficultés AVQ
• Radio normale (attention au diagnostic différentiel d’arthrose chez le patient âgé)

Douleur d’origine acromio-claviculaiee

Secteur de mobilité (fin d’amplitude ++) :

• Historique :
  • Trauma direct : chute bras tendus, port sur épaule
  • Activités répétées au-dessus de 90°
  • Port de charge au-dessus de la tête (overhead)
  • Pompe, développé couché, traction, dips, escalade
• Imagerie plutôt symptomatique : œdème, épaississement, arthrose
• Douleur localisée sur l’AC et/ou référée trapèze sup, deltoïde moyen
• Douleur après effort
• Difficulté à dormir sur l’épaule
• Absence de raideur
• Cluster de tests :
  • Cross body arm test
  • O’Brien test
  • Hawkins
  • Paxinos test
  • ± test résisté en EXT

Épaule instable

• Mouvement excessif de la tête humérale dans la glène se manifestant par appréhension, douleur ou les 2 (voire signe neuro parfois)
• Sens antérieur, postérieur ou multidirectionnel
• Interrogatoire : traumatisme ? Première fois ? Luxation ou subluxation ? Âge et activité ? Hyperlaxité
  globale ? Craquements ? Appréhension ?
• Tests d’instabilité :
  • Instabilité antérieure = test d’appréhension / relocation test / surprise test
  • Instabilité postérieure = posterior impigment sign / Jerk test / Kim test / O’Brien test
  • Tests de laxité

Douleurs d’origine cervicale

• Interrogatoire : position du rachis cervical aggravant la douleur au cours de la journée
• Zone postérieure de l’épaule, irradiation, trajet précis, douleurs projetées, douleur
  descendant plus bas que le coude
• Types de symptômes (DN4) : brulures électriques, paresthésies, picotements,
  engourdissements, corde qui tire
• Faiblesse, perte de force, crampes
• Douleurs rachis cervical
• Migraines, nausées, vertiges

📄 Références :

• Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW) : amulticentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial (Beard et al.)
• Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement : randomised, placebo surgery controlled clinical trial (Paavola et al.)
• Observational scapular dyskinesis : known-groups validity in patients with and without shoulder pain (Plummer, 2017)
• Is it Time to Normalize Scapular Dyskinesis ? The Incidence of Scapular Dyskinesis in Those With and Without Symptoms : a Systematic Review of the Literature (Salamh, 2023)
• No relationship between the acromiohumeral distance and pain in adults with subacromial pain syndrome : a systematic review and meta-analysis (Park et al.)
• Impingement is not impingement : the case for calling it « rotator cuff disease (McFarland et al.;2013)
• Subacromial impingement syndrome : a musculoskeletal condition or a clinical illusion ? (Lewis)
• The End of an Era, Lewis et Grinn 2015