Comment gérer les rejets de paiement et les factures impayées en tant que kiné libéral ?

En tant que kiné libéral, vous êtes sûrement confronté aux rejets de paiement et aux factures impayées : des problématiques qui peuvent rapidement peser sur votre quotidien. 🔎 Quelles sont les différentes causes des rejets et impayés ? Comment anticiper les rejets de télétransmission ? Et les factures rejetées des mutuelles ? Comment les traiter ? Comment réduire ces aléas pour assurer la pérennité de votre activité ? 💡 Dans cet article, la team Kiné par nature vous partage des conseils pratiques pour optimiser la gestion de vos paiements et des solutions concrètes pour traiter vos rejets et factures impayées kiné !

Les différentes causes des rejets et factures impayées kiné

Les causes des rejets de paiement et factures impayées kiné sont nombreuses :

• Vous avez fait une erreur de saisie des données dans votre logiciel kiné.
• Vous avez fait une erreur de cotation.
• Vous avez envoyé des feuilles de soins électroniques (FSE) incluant des séances de kinésithérapie dont les dates dépassent le délai réglementaire de 27 mois imposé par la Sécurité sociale.
• Des pièces jointes sont manquantes (une pièce justificative par exemple).
• La facturation n’a pas été réceptionnée par les organismes payeurs.
• La mutuelle renseignée n’est pas conventionnée auprès de votre cabinet kiné.
• La prestation n’est pas couverte par la mutuelle que vous avez renseignée.
• Les droits du patient ne sont pas à jour.
• Un patient n’honore pas ses échéances, n’a pas les moyens de régler ses soins ou vous a promis de revenir régler plus tard, car il a oublié son moyen de paiement.

Entrons maintenant dans les détails : ⤵️

🔎 Les rejets de télétransmission de vos feuilles de soins (FSE)

La télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE) simplifie les démarches de remboursement et réduit les délais de traitement, mais elle n’est pas sans difficulté. En effet, il arrive que certaines FSE soient rejetées, impactant directement la trésorerie et le flux de travail de votre cabinet kiné. Comprendre les causes des rejets de télétransmission permet de limiter les erreurs et d’optimiser les paiements.

Quels sont les motifs et causes des rejets de télétransmission ?

Les caisses de Sécurité sociale renvoient un motif de rejet précis à travers les retours NOEMIE, mais ces motifs peuvent paraître complexes. Voici un aperçu des motifs et des principales causes de rejet, ainsi que des conseils pour les gérer.

Les motifs de rejet courants

Les motifs de rejet indiqués par la Sécurité sociale identifient la raison spécifique d’un refus de prise en charge. Voici quelques exemples de motifs courants que vous pouvez rencontrer :

• Situation d’exonération inconnue pour le bénéficiaire : exemption de charges non reconnue.
• ETM non trouvé dans le BDO : l’élément Titre Modérateur n’a pas été retrouvé dans la base de données des organismes.
• Exonération non transmise : les droits d’exonération de votre patient n’ont pas été correctement enregistrés.
• Critère sélectif non vérifié : des éléments requis pour la prise en charge n’ont pas été remplis.
• Prescripteur inconnu dans le fichier national : l’ordonnant du soin n’est pas enregistré dans la base de données de la Sécurité sociale.
• Bénéficiaire non identifié dans le BDO : les informations du patient sont absentes des fichiers de l’organisme payeur.

Chacun de ces motifs requiert une attention particulière pour résoudre le problème rapidement. Ces informations sont fournies lors des retours NOEMIE.

Les causes possibles des rejets de télétransmission

Chaque motif de rejet possède une cause qui peut être identifiée en examinant les éléments suivants :

1. 👉 Droits du patient non à jour
   Les droits figurant sur la carte vitale de votre patient peuvent ne pas être à jour. Cela est particulièrement fréquent en cas de changements de situation (travail, couverture mutuelle, etc.). Pour remédier à cela :
   • Demandez au patient de mettre sa carte vitale à jour en pharmacie.
   • Vérifiez les droits en utilisant la fonctionnalité ADRi (Acquisition des Droits en Réseau intégré) de votre logiciel.
   • En cas de doute, contactez la caisse de rattachement du patient pour confirmation.
2. 👉 Erreurs de cotation
   Des erreurs peuvent survenir dans la tarification des soins :
   • Cotation inappropriée : certaines combinaisons de codes de soins ne sont pas autorisées
   • Majoration non justifiée : une majoration peut être refusée si elle n’est pas applicable dans le contexte du soin.
3. 👉 Erreurs de saisie des données
   Des informations incorrectes sur le patient peuvent entraîner un rejet, notamment :
   • Date de naissance, numéro de Sécurité sociale ou caisse de rattachement incorrects. Mauvaise saisie du régime de remboursement.
   Il est conseillé de vérifier scrupuleusement chaque donnée avant de valider la FSE, surtout lors de la première saisie des informations d’un patient.
4. 👉 Problèmes liés aux ayants droits
   Les bénéficiaires mineurs sont généralement rattachés au numéro de Sécurité sociale de leurs parents, ce qui peut poser un problème si ce rattachement n’est pas correctement enregistré. Depuis la mise en place de la Protection Universelle Maladie (PUMA), les adultes ne peuvent plus être des ayants droits, mais certains cas spécifiques peuvent encore poser des difficultés.
5. 👉 Problèmes techniques
   Les incidents techniques peuvent aussi entraîner le rejet de FSE, tels que :
   • Pannes de serveur ou coupures de connexion qui interrompent la transmission des données.
   • Documents justificatifs non reçus : les caisses peuvent parfois ne pas recevoir les pièces nécessaires, obligeant à renvoyer les documents par voie manuelle pour éviter des retenues sur prestation.
6. 👉 Délais de télétransmission dépassés
   La Sécurité sociale impose un délai limite de 27 mois pour la facturation des séances de soins. Les séances de kinésithérapie soumises après cette limite sont automatiquement rejetées.

Comment traiter vos rejets tiers payant ?

En cas de rejet de facture, vous avez la possibilité d’annuler la télétransmission en utilisant le code reçu par email afin de corriger l’erreur. Examinez le motif associé à ce code pour en comprendre la raison. N’hésitez pas à contacter directement la CPAM ou la mutuelle pour obtenir davantage d’informations.

Ensuite, vous pourrez annuler la télétransmission de la facture rejetée, la défacturer, puis ajuster l’ordonnance si nécessaire.

Pour finaliser, procédez à une nouvelle facturation, refaites la télétransmission et vérifiez après quelques jours si la facture a été correctement réglée en consultant vos relevés bancaires.

Les étapes à suivre pour relancer les caisses en tant que kiné libéral

Pour relancer les caisses, suivez soigneusement les étapes suivantes :

• ✅ Vérifiez les retours de caisse et les paiements réellement reçus.
• ✅ Repérez les lots non réglés.
• ✅ Identifiez les motifs des factures impayées kiné.
• ✅ Contactez la caisse concernée.
• ✅ Rassemblez tous les documents requis.
• ✅ Refaite à nouveau la télétransmission de chaque document.
• ✅ Ajoutez les justificatifs nécessaires.
• ✅ Rééditez toutes les feuilles de soins papier.
• ✅ Envoyez l’ensemble en recommandé.

🔎 Les factures rejetées des complémentaires santé (mutuelle)

En règle générale, toutes les séances de kinésithérapie peuvent donner lieu à un remboursement par la mutuelle. Pour rappel, la Sécurité sociale couvre 60 % du tarif de base lorsqu’une ordonnance du médecin traitant est présentée dans le cadre du parcours de soins (100 % en cas d’affection de longue durée, d’accident du travail, de maladie professionnelle ou de maternité). La complémentaire santé prend ensuite en charge le reste à charge, totalement ou partiellement selon le contrat souscrit.

💡 En plus des rejets des caisses, lorsque vous télétransmettez en tiers payant intégral, la part complémentaire peut être rejetée ou impayée par les organismes mutuelles. Cela se traduit également sous la forme d’un retour NOEMIE négatif avec un motif de rejet.

Quels sont les motifs et causes des rejets ou impayés des complémentaires santé ?

Les motifs des rejets sont tout aussi variés pour les mutuelles : 

• Droits fermés : les droits du patient ne sont plus valides, entraînant un rejet de la prise en charge.
• Ayant droit inconnu : la complémentaire ne reconnaît pas l’ayant droit mentionné.
• Autre circuit de tiers payant : le patient est affilié à un autre gestionnaire pour le tiers payant, ce qui bloque le remboursement.
• Professionnel de santé (PS) inconnu ou sans convention : vous n’êtes pas conventionné en tant que kiné avec la mutuelle, rendant la prestation non éligible.
• Prestation non couverte : le type de soin demandé n’est pas inclus dans les garanties du patient.
• Date des soins hors période de garantie : la prise en charge ne peut pas avoir lieu car les soins ont été réalisés en dehors de la période de garantie du contrat.
• Code prestation ou acte inconnu : le code de l’acte saisi ne correspond à aucune prestation reconnue par la mutuelle.
• Domaine de prestation non ouvert : la mutuelle n’autorise pas le remboursement pour ce type de soin spécifique dans le cadre du contrat en vigueur.
• Montants incorrects : les montants facturés ne sont pas conformes aux barèmes établis.
• Doublons techniques : la mutuelle détecte plusieurs factures identiques pour la même prestation.
• DRE (Demande de Remboursement Electronique) non exploitable : le fichier envoyé ne peut pas être traité, souvent pour des raisons techniques.

Comment gérer les rejets et factures impayées kiné des mutuelles ?

Il arrive que vous ne receviez pas de retour NOEMIE indiquant le paiement ou le refus de la part complémentaire de vos factures, ce qui crée des impayés plus difficiles à identifier, car aucun rejet n’alerte de l’existence d’un problème.

Lorsqu’aucun retour NOEMIE, positif ou négatif, n’est émis, deux situations peuvent expliquer cette absence :

1. La facture a bien été payée, mais la mutuelle n’a pas émis de retour de paiement.
2. La facture n’a pas été réglée, souvent parce que la mutuelle ne l’a jamais reçue.

Dans les deux cas, il est nécessaire de vérifier l’état de la facture directement auprès de l’organisme de complémentaire et, si nécessaire, de renvoyer la demande de paiement après avoir corrigé toute erreur potentielle.

Le plus souvent, ces impayés résultent d’une erreur dans la saisie des informations de la complémentaire ou dans leur paramétrage. Dans ce cas, la facture peut ne pas parvenir à la bonne mutuelle, ou à aucune mutuelle du tout, expliquant ainsi l’absence de retour NOEMIE.

🔎 Les factures impayées des patients

Plusieurs raisons peuvent expliquer les factures impayées des patients, les plus fréquentes étant :

• L’oubli : un patient peut arrêter les soins plus tôt que prévu, être hospitalisé ou mal informé sur l’avance de frais à fournir.
• Des difficultés financières : des soucis financiers peuvent empêcher un patient de régler ses factures de santé.
• L’insatisfaction : le patient peut contester les honoraires ou être mécontent des prestations, ce qui le conduit à refuser le paiement.
• La mauvaise foi : dans certains cas, un patient capable de payer peut décider de ne pas le faire.

Pour éviter ce genre de situations, il est préférable d’adopter des mesures préventives :

• Dès l’élaboration du plan de traitement, expliquez clairement les frais et modalités de paiement aux patients. Une communication claire réduit les risques de malentendus et de litiges.
• Proposez des solutions de paiement adaptées aux patients en difficulté financière, comme des échéanciers.
• Utilisez le tiers payant et ajustez les dépassements d’honoraires selon la situation financière du patient.

Comment éviter les rejets et impayés des caisses et mutuelles ?

Pour prévenir une perte considérable de votre chiffre d’affaires dues aux impayés, il est essentiel de mettre en place une gestion rigoureuse du tiers payant, réduisant ainsi les risques de rejet et d’impayés de la part des caisses d’Assurance Maladie et des mutuelles.

Voici quelques conseils pour optimiser cette gestion :

1. Collectez les bonnes informations dès le premier rendez-vous en vous assurant que chaque patient dispose bien de :
   • Une carte Vitale à jour,
   • Une carte de mutuelle en cours de validité,
   • Une ordonnance valide.
2. Vérifiez les droits des patients avant chaque facturation et les éventuelles exonérations afin de prévenir les erreurs de transmission et d’optimiser le remboursement.
3. Effectuez des contrôles après chaque télétransmission avec un suivi bancaire pour vous assurer que les règlements sont bien effectués et qu’aucune facture n’a été impayée.

Pour garantir un suivi efficace, appliquez les étapes suivantes :

• Consultez fréquemment les retours NOEMIE pour vérifier vos factures impayées ou rejetées, et effectuez un rapprochement bancaire si nécessaire.
• Mettez en place un processus de relance clair pour les impayés. Prévoyez des étapes précises pour les relances et confirmez les paiements auprès des caisses et mutuelles.
• Utilisez un logiciel de facturation kiné performant pour simplifier le processus de télétransmission et éviter les erreurs de cotation.

👉 En suivant ces étapes, vous minimisez les risques de rejets et d’impayés et garantissez une gestion plus fluide de votre trésorerie !